上周陪患乳腺癌术后3年的大姨去社区医院开赫赛汀,缴费的时候她拿着结算单反复看了三遍，又问了收费窗口两次，确认自付只需要1200多块的时候，坐在走廊的椅子上红了眼睛，5年前她刚确诊的时候，这个药一支要22000元，一年打14支要30多万，把县城的老房子卖了都不够打两年的，要不是后来进了医保，她早就打算放弃治疗了，而这个救了她命的赫赛汀，就来自全球三大制药巨头之一的罗氏。
很多人可能对“全球三大制药巨头”没有概念，常年盘踞全球药企营收榜前三的辉瑞、罗氏、诺华，2023年总营收加起来超过2.1万亿人民币，比吉林省2023年的GDP还高，我们平时听过的天价救命药、新冠特效药、慢病常用药，一半以上都出自这三家之手，作为一个长期跟踪医药行业的写作者，我见过太多患者因为他们的药重获新生，也见过太多家庭因为他们的定价倾家荡产，今天我们就聊聊这三家站在医药金字塔顶端的公司，和我们每个普通人的生活到底有什么关系。
你生病花的钱，多少流进了三大巨头的口袋？拆解万亿营收的底层逻辑
先给大家算一笔账：如果你家有老人吃降血脂的立普妥，这是辉瑞的；有乳腺癌患者打赫赛汀、肺癌患者用阿替利珠单抗，这是罗氏的；有小孩过敏打奥马珠单抗、心衰患者吃诺欣妥，这是诺华的，甚至你去医院测血糖的试剂、做核酸的检测盒，大概率也是罗氏诊断的产品，毫不夸张地说，只要你进过医院，就必然给这三家交过钱。
很多人骂三大巨头是“吸血鬼”，他们能坐到今天的位置，确实是靠真金白银砸研发砸出来的，我查过三家近10年的财报：罗氏每年研发投入稳定在120亿美金以上，辉瑞每年研发投入不低于100亿美金，诺华每年也有近90亿美金砸在研发上，行业内默认的规则是：研发一款上市新药平均要花10年时间、投入10亿美金，临床成功率不到10%，也就是说，每10款进入临床试验的药，9款都会打水漂。
我曾经在上海的罗氏研发中心参观过,里面一个普通的研究员年薪就有五六十万，一台试验用的精密仪器就要上千万，这些成本最后必然要摊到每一盒上市的药里，从商业逻辑来说，“高投入换高回报”本来无可厚非，但问题是，当这个逻辑慢慢演变成“专利垄断下的超额利润收割”，味道就变了。
我给大家算过辉瑞王牌药立普妥的账：这款降血脂药巅峰时期年销售额超过130亿美金，累计卖了超过1600亿美金，是全球第一个“千亿神药”，而它的研发成本其实只有不到10亿美金，也就是说，靠这款药辉瑞就赚了超过150倍的利润，更夸张的是诺华的罕见病药诺西那生钠，2019年刚进中国的时候定价70万一针，这款药的研发成本不到20亿美金，但仅靠中国市场一年卖100针就能赚回成本，剩下的全是纯利润。
我一直有个观点：医药行业和其他行业最大的区别，就是它的需求是“刚性的、关乎生死的”，普通包包卖10万一个你可以不买，但救命药卖100万你砸锅卖铁也得买，三大巨头恰恰是捏住了这个命门，才敢把药价定到普通人根本承受不起的位置，就像我大姨当年确诊的时候，医生直接告诉她“用赫赛汀能活10年，不用最多活3年”，换做是你，你怎么选？
从70万一针到2300一盒：我们和三大巨头的博弈从来没停过
很多人都记得2021年医保谈判的名场面：谈判代表对着诺华的诺西那生钠报价，从53680元一针一路砍到33180元，一句“每一个小群体都不该被放弃”看哭了无数人，很多人不知道的是，为了砍这个价，谈判团队和诺华谈了整整8轮，而诺华之所以最后愿意松口，根本不是因为良心发现，是算过一笔账：70万一针的时候，中国一年只有不到100个患者用得起，进医保后3万多一针，中国有超过3万个患者能用，就算单价降了95%，总营收反而能涨30倍，稳赚不赔。
我身边就有真实的例子：我同事家的小孩得了脊髓性肌萎缩症，2020年的时候他算了一笔账，打诺西那生钠到18岁要花1400万，他夫妻俩一年加起来赚30万，不吃不喝要赚47年，当时都打算卖房子了，结果2021年药进了医保，现在一针自付只要几千块，一年下来打药的钱还没他养车花的多，他去年年底特意去做了一面锦旗送到医保局，说“是医保谈判给了我孩子活路”。
和三大巨头的博弈,从来都不是只有“灵魂砍价”这一条路，2022年辉瑞的新冠特效药Paxlovid进入中国的时候，一开始报价2300元一盒，医保谈判的时候辉瑞死活不肯降价，说“美国政府采购都要529美元一盒，给中国的价已经是优惠了”，最后谈判没谈成，当时网上骂声一片，结果才过了一年，中国本土的新冠特效药阿兹夫定、先诺欣先后上市，定价只要300多一盒，现在Paxlovid在网上的价格已经跌到了1000出头，还没人买——你不肯降价没关系，我们自己能造出来，你自然就没有定价权了。
我在这里想表达一个很多人不愿意承认的观点：很多人说医保谈判是“薅药企的羊毛”，其实根本不是，本质是“用规模换公平”，我们用14亿人的大市场和你换，你薄利多销拿到稳定的营收，我们普通人拿到用得起的救命药，这是双赢的生意，根本没有谁吃亏，反过来，如果我们没有这么大的市场，没有自己的本土药企做备选，三大巨头根本不可能给我们降价，到时候吃亏的还是普通患者。
就拿罗氏的赫赛汀来说,2017年进医保之前，中国一年只有不到2万个患者用得起，进医保之后价格降到7600元一支，报销后自付1000多，现在一年有超过10万个患者能用，罗氏的赫赛汀在中国的营收反而翻了5倍，去年罗氏的全球业绩会上，中国区的赫赛汀销量还被当成了优秀案例表彰，你说到底是谁赚了？
三大巨头的“中年焦虑”：专利悬崖、集采冲击，躺着赚钱的时代结束了
最近两年三大巨头的日子其实不好过,我看他们的财报，2023年辉瑞的营收同比下滑了42%，罗氏下滑了2%，诺华下滑了4%，核心原因就是“专利悬崖”到了：他们手里的王牌药专利陆续到期，仿制药一出来，价格直接跌到原来的1/10甚至1%，根本没有竞争力。
我爸就是最直接的受益者：他吃了10年辉瑞的立普妥，原来一盒7片要25块，一个月要花100多，2021年立普妥专利到期，参加国家集采的时候直接报价1.7元7片，合着一片不到3毛钱，现在我爸一个月吃药只要6块钱，比他每天买瓶矿泉水还便宜，他一开始还不敢吃，说“这么便宜会不会是假药”，后来我给他看是辉瑞原研中标的，他才放心吃，现在逢人就说集采好。
我之前和一个外资药企的高管聊天,他说现在三大巨头内部都有共识：中国市场的规则已经变了，原来那种“定个高价躺着赚钱”的日子一去不复返了，要么放下身段跟着中国的规则走，要么就放弃这个全球第二大医药市场，没有第三条路，现在罗氏、诺华的很多新药，刚上市就主动申请进医保，辉瑞也开始主动参加集采，就是怕被中国市场淘汰。
我在这里也想给本土药企说句公道话：现在三大巨头愿意降价，一半是因为医保谈判，另一半是因为本土药企崛起把价格打下来了，就拿乳腺癌的药来说，恒瑞的吡咯替尼效果和罗氏的赫赛汀差不多，价格只要一半；百济神州的PD-1效果比诺华的同类药还好，进医保后一年只要2万多，这些本土药企的崛起，才是三大巨头不敢随便定高价的根本原因。
写在最后：我们要的不是“打倒巨头”，是“让药价配得上良心”
写这篇文章的时候我特意翻了一下三大巨头的创业史：辉瑞在二战的时候量产了青霉素，救了几百万盟军士兵的命；罗氏的赫赛汀把HER2阳性乳腺癌的5年生存率从50%提升到了85%；诺华的CAR-T疗法治愈了很多原本无药可治的白血病患者，没有这三大巨头的研发投入，很多病到现在都是绝症，他们对人类的贡献是不能抹杀的。
但我始终认为：药企要赚钱天经地义，毕竟研发需要成本，没有人会做慈善，但赚多少钱才算合理？是赚“覆盖研发成本+合理利润”的钱，还是赚“把普通人逼到卖房子看病”的超额利润？这是所有药企都要回答的问题，作为一个普通人，我从来不反对三大巨头赚钱，我只是反对他们“拿着救命药当要挟，把患者当成榨取利润的工具”。
我之前在医院见过一个肺癌患者,医生给他开了罗氏的靶向药，一个月要5万，他拿着处方单蹲在医院门口哭了半个小时，最后把处方单撕了说“不治了，给孩子留着买房子”，我当时就在想，要是这款药能便宜一点，要是能进医保，是不是他就不用放弃治疗了？
现在我们的医保谈判、集采、本土药企研发，本质上都是在往这个方向走：我们不是要打倒三大巨头，而是要把他们的利润压到合理的区间，让更多普通人吃得起救命药，毕竟，药是用来救人的，不是用来赚快钱的，这才是医药行业最该守住的底线。
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